Is hypnose goed voor IBS symptomen?

drie jaar geleden waren de enige voedingsmiddelen die de 61-jarige Janet Westfall kon eten cottage cheese, rice cereal, pretzels en eiwitten.

zij had gedurende meer dan 20 jaar Prikkelbare Darm Syndroom (IBS) en haar symptomen werden gestaag erger. Ze kon geen fruit, groenten of vlees eten. Die vier flauwe, gebroken witte voedingsmiddelen waren het.

” je kunt je voorstellen wat dat met me deed,” vertelt ze me. “Ondervoeding, ernstig gewichtsverlies, immuunsysteem compromis. De beste manier om te beschrijven wat er zou gebeuren als ik iets anders had, zonder in al te veel walgelijke details te treden, was: Stel je voor dat je een zeer slechte maag-en darmgriep hebt, waarbij je denkt dat je gaat sterven, en je hoopt dat je dat doet.”

reclame

Westfall ging naar meerdere artsen en gastro-enterologen in de beste ziekenhuizen in Chicago, in de buurt van de voorstad waar ze woont. Na een reeks tests zeiden ze altijd tegen haar dat ze niets verkeerd vonden.

IBS is een functionele stoornis, wat betekent dat de lichaamsfunctie verminderd is, maar de structuur onveranderd is. Functionele stoornissen komen terug met normale röntgenfoto ‘ s, endoscopieën en bloedtesten, zelfs als een persoon vreselijke symptomen heeft. Als Westfall eten At dat warm of warm was, kan dat leiden tot een uitbarsting. Een mondvol thee, of gewoon warm water, kan een reactie veroorzaken.In de herfst lag Westfall in het ziekenhuis aan een infuus, waardoor hij geen voedsel kon binnenhouden. Ze dacht bij zichzelf, waar ga ik heen met dit? Wat gaat er met me gebeuren? Toen herinnerde ze zich dat ze een segment op NBC had gezien over Laurie Keefer, een gastro-enteroloog bij Mt. Sinai ziekenhuis in New York die patiënten met IBS met hypnotherapie behandelde. Keefer had gezegd dat het nuttig was bij mensen die nergens anders verlichting konden vinden.

” I thought, ‘Well, that sounds like me,’ ” herinnert Westfall zich. Zou ik hypnose hebben geprobeerd als andere, meer normale dingen werkten? Geen idee.”

IBS treft ongeveer 10 tot 15 procent van de bevolking en is een van de meest voorkomende aandoeningen die een gastro-enteroloog zal zien. En toch heeft het een beeldprobleem, met een aanhoudende perceptie dat het meer overlast is dan een echte ziekte, en puur veroorzaakt door psychologische problemen.

advertentie

Peter Whorwell, een gastro-enteroloog aan de Universiteit van Manchester, behandelt al meer dan 35 jaar IB ‘ s. Hij zegt dat in de jaren 70, toen hij een medische student was, hem werd verteld dat mensen met IBS waren overgevoelig vrouwen, en niet te serieus genomen moeten worden. Maar toen hij IBS patiënten begon te zien, zag hij hoe ernstig het kon zijn.

mensen met IBS hebben intense pijn, een opgeblazen gevoel, een opgezette buik (in sommige gevallen, waardoor hun buik bijna vijf centimeter groter wordt) en aanvallen van afwisselende diarree en constipatie. Velen hebben ook een “overdreven gastrocolonische reflex”, wat betekent dat er onmiddellijk na het eten een” dringende noodzaak is om de darmen te legen”, zegt Whorwell. Patiënten zijn bang om iets te eten of hun huis te verlaten omdat het voelt als een permanente buikgriep. Aan de andere kant van de extreme, sommige mensen met IBS zal geen stoelgang voor dagen of weken.Het is nu bekend dat IBS wordt veroorzaakt door meerdere factoren, waaronder een dysfunctie van het zenuwstelsel. De hersenen en de darmen communiceren voortdurend met elkaar.zo vertelt je maag je hersenen bijvoorbeeld dat ze honger hebben. Als die communicatie wordt overactief, de hersenen overreageren en over-voelt normale spijsvertering veranderingen en processen, wat leidt tot de overvloed van vervelende symptomen.”The guts interferate with life so much, don’ t they?”Whorwell muses. “Als je een beetje angina hebt, hoef je alleen maar wat langzamer te lopen, maar als je de hele dag in je broek schijt… 58 procent van onze patiënten zijn regelmatig fecaal incontinent. Een derde van hen is suïcidaal. Zowat elke kliniek, één patiënt zal tegen me zeggen, ‘Ik voel me suïcidaal.'”

reclame

wanneer Whorwell voor het eerst iemand diagnosticeert met IBS, zal hij de traditionele opties proberen: lage vezels, een versie van een lage FODMAP dieet (die korte keten koolhydraten gevonden in een breed scala van groenten en fruit beperkt), anti-spasmen drugs, en ofwel laxeermiddelen of anti-diarree, afhankelijk van welke kwestie de persoon heeft. Maar als dat niet werkt, zal Whorwell zich wenden tot een andere vorm van behandeling, een die hij valideert en promoot sinds hij het voor het eerst gebruikte in de jaren 1980: gut-directed hypnotherapy.Hypnose gaat terug tot de Oostenrijkse arts Franz Mesmer, van wie we het woord “hypnose” krijgen. Hij geloofde ten onrechte dat er een vloeistof was genaamd “dierlijk magnetisme” die mensen ziek maakte toen het in het lichaam werd geblokkeerd. Door met zijn handen over een persoon te zwaaien kon hij ze genezen door hun vloeistof weer in beweging te krijgen.Toen de Schotse arts James Braid een mesmeristische show zag, dacht hij dat er iets aan de hand was. Niet in de vloeistof, maar hij zag dat mensen in een trance-achtige staat konden worden gebracht door hen te vragen zich scherp te concentreren. Hij noemde het “neurohypnose”, en het concept van hypnose was geboren.Hypnose krijgt een slechte rap als gevolg van flamboyante toneelvoorstellingen, of verhalen van therapeuten die het gebruiken om hun patiënten terug te brengen naar vorige levens. Maar misschien is de belangrijkste reden waarom het niet volledig wordt erkend door de medische gemeenschap is dat we nog steeds niet zeker weten hoe het werkt.

maar in de afgelopen twee decennia zijn studies begonnen te suggereren dat er meetbare veranderingen in de hersenen plaatsvinden tijdens hypnose. In een, uit 2000, David Spiegel en medewerkers van Stanford Medicine toonde deelnemers roosters die ofwel in kleur of grijswaarden waren. In een gehypnotiseerde groep, stelden de wetenschappers aan deelnemers voor dat het kleurenraster zwart-wit was, en het zwart-witraster in kleur was. Zoals Jo Marchant schrijft over de studie in haar boek, Cure: A Journey into the Science of Mind over Body, “bij mensen die gehypnotiseerd waren, veranderde het deel van de hersenen dat kleurenzicht verwerkt toen ze instructie kregen. Het werd minder actief toen hij hen vertelde dat een kleurenraster waar ze naar keken zwart-wit was, en actiever toen hij hen vertelde dat een zwart-witraster in kleur was.”

reclame

omdat de darm is gebonden aan de hersenen, leek hypnotherapie Whorwell als een mogelijke optie voor de behandeling van IBS. Maar het eerste wat Whorwell wil dat ik weet over zijn hypnotherapie, is dat “we je geest niet overnemen”, zegt hij. “We leren jullie om jullie conditie te beheersen, dus jullie zullen het beheersen in plaats van dat het jullie controleert. Dat is waar we mee eindigen: jij hebt de controle over de aandoening. We gaan je hersenen kalmeren, en we gaan je darmen kalmeren.”

een van zijn meest gebruikte visuele hulpmiddelen is een rivier. Als iemand last heeft van constipatie, stelt hij voor dat ze zich een rivier voorstellen die langzaam langs drijft, en zich dan voorstellen dat die sneller stroomt. Of, als diarree het probleem is, zal hij hen vertellen zich voor te stellen dat het water vertraagt. Als iemand opgeblazen is, kunnen ze zich voorstellen dat er een ballon leegloopt. Voor de pijn heeft hij patiënten hun hand op hun maag laten leggen, de warmte voelen, en dit associëren met pijnbeheersing.Het eerste onderzoek van Whorwell in 1984 werd uitgevoerd bij 30 patiënten met IBS. De helft kreeg zeven 30 minuten durende sessies van zijn hypnose, terwijl de anderen regelmatig ondersteunende therapie kregen en een placebo medicatie. Die in hypnotherapie toonden een significante verbetering van buikpijn, abdominaal opgeblazen gevoel, en darmdysfunctie in vergelijking met de placebogroep. En de effecten lijken te duren. Bij 204 patiënten die hypnotherapie hadden gekregen, was 83 procent van degenen die reageerden op de behandeling nog steeds goed een tot vijf jaar later. Drieënzestig procent van hen had geen medicatie meer nodig, en van degenen die nog steeds medicijnen gebruikten, nam 62 procent ze minder vaak.

advertentie

Whorwell ‘ s laatste studie, uit 2015, keek naar 1.000 patiënten met moeilijk te behandelen IBS, een onmiskenbaar respectabele steekproefgrootte, en stelde vast dat hypnose 76 procent van hen had geholpen hun symptoom ernst met ten minste de helft te verminderen. Alles bij elkaar, hij heeft nu meer dan twee dozijn documenten die hebben gevonden dat hypnotherapie kan helpen mensen symptomen van IBS.

ongeveer een week geleden lag ik comfortabel op mijn bank toen een April regenbui buiten mijn raam viel. Ik was aan het videochatten met Laurie Keefer, een GI-gezondheidspsycholoog van Mount Sinai, die een hypnotherapiesessie over mij zou gaan geven. Ik heb geen IBS, maar ik heb ook niet het meest stabiele GI-systeem; Ik heb regelmatig last van behoorlijk ernstige zure reflux en een opgeblazen gevoel. Ik was benieuwd of één sessie enig effect op mij zou hebben.

Keefer zou een volledig scripted IBS hypnotherapiebehandeling op me gebruiken. Het werd in 1994 geschreven door Olafur S. Palsson, een Professor in de geneeskunde aan de Universiteit van North Carolina in Chapel Hill die een volledig scripted IBS hypnotherapie behandeling met William Whitehead schreef. Het was gebaseerd op Whorwells onderzoek, zodat artsen het overal konden gebruiken. Het wordt aangeduid als het North Carolina Protocol (Whorwell ‘ s heet het Manchester Protocol).Palsson zegt dat hij het belangrijk vond om de hypnose te standaardiseren omdat de meeste gastro-enterologen er weinig ervaring mee hebben, en vice versa: de meeste praktiserende hypnotisten hebben geen ervaring met gastro-enterologie.

advertentie

het zijn zeven sessies, woord voor woord geschreven, elk ongeveer 30 tot 40 minuten, zodat elke patiënt precies hetzelfde krijgt. Net als met Whorwell ‘ s hypnose behandeling, meerdere studies hebben aangetoond dat dit script kan resulteren in een meerderheid van de mensen eindigen met ten minste een 50 procent vermindering van de symptomen. Dit succespercentage is indrukwekkender, zegt Palsson, als je bedenkt dat dit patiënten zijn voor wie elke andere behandelingsoptie heeft gefaald. Er zijn nu bijna 600 therapeuten die het gebruiken in de VS.

Ik vraag Palsson of hij denkt dat hypnose als een remedie voor IBS het oude stereotype dat IBS is een zuiver psychologische ziekte in stand houdt. “Ik denk dat dat absoluut onjuist is”, zegt hij. “We zijn pas begonnen te leren hoe nauw de hersenen en de darmen met elkaar verbonden zijn. In het verleden dachten mensen dat de hersenen en het maagdarmkanaal twee onafhankelijke orgaansystemen waren. Maar de hersenen nemen elk moment van de dag zeer actief deel aan het beheersen van de werking van het maagdarmkanaal. Hypnose werkt door de controle van de hersenen te normaliseren.”

Palsson vertelt me dat de hypnose niet alleen zorgt dat iemand zich mentaal beter voelt, en misschien beter kan omgaan—Het is eigenlijk het maken van veranderingen in het lichaam.

zij hebben de stoelgang van mensen gevolgd door te tellen hoeveel diarree – en constipatie-episodes er zijn uit het totale aantal badkamerbezoeken, en vonden dat deze in de loop van de behandeling afnamen. Pijngevoeligheid kan worden getest door een ballon in de achterkant van een persoon te steken (yup) en deze op te blazen totdat ze pijn voelen. Mensen met IBS kunnen minder dan de helft verdragen van wat gezonde mensen kunnen—maar nadat ze hypnotherapie hebben kunnen ze net zo veel staan als anderen.

advertentie

“de darmen hanteren afvalmateriaal anders en de consistentie van de ontlasting verandert in de loop van de tijd”, zegt Palsson. “Ja, dat is het resultaat van een psychologische behandeling. Maar het laat zien dat we niet alleen de manier waarop je over je probleem denkt veranderen. We veranderen de manier waarop het maagdarmkanaal omgaat met zijn dagelijkse functie.”

het belangrijkste is dat iemand niet in hypnotherapie hoeft te geloven om effectief te zijn. “Ik heb patiënten gehad die specifiek niet geloven dat het iets gaat doen”, zegt Palsson. “En het werkt nog steeds geweldig. Het enige waar ik om geef en nodig heb is dat ze dit een eerlijke kans geven, naar mijn woorden luisteren, en naar hun beste vermogen de dingen voorstellen waar ik over praat.”

er is een recente push geweest om de hypnose online te verplaatsen—en uit te voeren via telegeneeskunde—iets dat Keefer me vertelt zal transformeren. Er zijn niet zoveel beoefenaars beschikbaar, zelfs niet met het protocol. Zo kan ze mensen behandelen die niet naar haar kantoor kunnen pendelen. Mensen kunnen de hypnotherapie thuis ervaren, waar ze eerder ontspannen zijn. Ze kunnen op hun bed liggen, in hun pyjama, in hun eigen ruimte, niet een onbekend dokterskantoor waar het woon-werkverkeer zelf en de nabijheid van een badkamer extra stress kan veroorzaken.

Keefer gaf me de opdracht om diep te ademen, een rustige strandomgeving voor te stellen, en begon me toen geruststellend te vertellen hoe kalm en ongestoord mijn maag-darmkanaal zich die dag zou voelen. Haar stem is licht en kalmerend, en ze spreekt langzaam met lange pauzes om me in staat te stellen het strand waar ik verondersteld word te zijn echt te visualiseren. Het doet me een beetje denken aan verschillende begeleide meditatie apps die ik heb gebruikt om me te helpen in slaap vallen. Ik verloor het bewustzijn niet of voelde me niet onder controle, maar de tijd leek sneller te verstrijken—30 minuten voelde meer als tien. Vreemd genoeg, als ik de sessie een paar dagen later probeer te herinneren, vind ik mijn herinnering aan de ervaring wazig, alsof het meer tot mijn onderbewustzijn dan tot mijn bewuste herinnering behoorde. Ik weet niet of dit betekent dat ik echt “gehypnotiseerd” was of niet. Ik heb een gevoel dat ik dat was, en dacht dat ik dat niet was—omdat het niet paste bij de theatrale stereotypen van hoe hypnose zou moeten voelen of eruit zien.

advertentie

Keefer verzamelt momenteel gegevens om de tele-sessies te vergelijken met persoonlijke bezoeken. Maar anekdotisch, zegt ze, lijkt het net zo effectief als het persoonlijk zien van een hypnotherapeut.

zie de hogere voorziening. Aan het einde van mijn sessie stond mijn mok thee nog op de tafel naast me. Als ik had moeten pendelen 45 minuten in de wind en regen, Ik zou niet zijn geweest als in de zone. “Ik heb patiënten die proberen binnen te komen tijdens hun lunchpauze”, zegt Keefer. “Er is niets erger dan proberen te ontspannen tijdens je lunchpauze en dan weer aan het werk gaan.”

bij de vierde sessie begint Keefer te zeggen dat mensen een verbetering van hun symptomen beginnen te voelen. Het is niet dramatisch, zoals op een ochtend wakker worden en je 100% beter voelen. Het is meer als uit eten zijn en ongemak beginnen te voelen, dan het laten settelen en niet verder escaleren. Toen mijn sessie voorbij was, voelde ik me echt, echt goed. Genas het op wonderbaarlijke wijze mijn opgeblazen gevoel of zure reflux? Nah. Maar dit is geen magische pil: zoals Keefer zegt, Het is een strategie.

na het zelf ervaren te hebben, vraag ik me nog steeds af: hoe werkt het precies? Ik ben geen hypnose scepticus-ik denk dat het een behandeling is die intrigerende belofte toont op allerlei gebieden, zoals chronische pijn, en ik voel dat het een relatie tussen geest en lichaam aanpakt die we soms over het hoofd zien. Maar het lijkt bedrieglijk eenvoudig. Hoe kan liggen en luisteren naar Keefer me vertellen dat ik vandaag geen maagklachten zal hebben—nadat ik mezelf op het strand heb voorgesteld—effect hebben?

advertentie

Keefer zegt dat er verschillende triggers zijn die eerst leiden tot IBS, van infectie tot voedselvergiftiging tot extreme stress. “Mensen met IBS, om welke reden dan ook, hebben niet de mogelijkheid om de signalen van de darm te dempen, en dus ervaren ze zelfs de meest normale goedaardige sensaties alsof ze pijnlijk of bedreigend zijn,” zegt ze. “We noemen dat viscerale overgevoeligheid, wat betekent dat er enige schade of probleem op een bepaald punt in je darmen en dat zelfs na dat opgehelderd, de signalen en de zenuwen die signalen naar de hersenen niet efficiënt doen.”

wat de hypnose doet, denkt ze, is uw hersenen trainen om te negeren—of op zijn minst minder aandacht te besteden—aan de signalen uit de darm, die het mogelijk te veel aandacht heeft besteed tijdens een periode als een infectie. Zodra je hersenen die gewoonte afleren, kan het zo blijven.

Whorwell merkt op dat theorieën op dit moment meestal speculatief zijn. Er zijn enkele voorbereidende studies die aantonen dat bepaalde gebieden van de hersenen, zoals de voorste cingulate cortex, meer reactief zijn bij IBS-patiënten dan gezonde controles. Hypnose is ook voorgesteld om dat deel van de hersenen te beïnvloeden, dat wordt geassocieerd met waar de emotionele inhoud van pijn wordt verwerkt.Later heeft werk in het lab van Spiegel—De psychiater van Stanford die mensen de kleur—en grijswaarden liet zien-de hersenfunctie nader bekeken. In 2016 ontdekten ze dat bij mensen die zeer hypnotiseerbaar waren, terwijl ze werden gehypnotiseerd, er minder activiteit was in het dorsale anterior cingulate, of het “salience network”—hoe je bepaalt wanneer dingen in je omgeving belangrijk zijn. “In hypnose, je bent zo geabsorbeerd dat je niet zorgen te maken over iets anders,” Spiegel zei in een Stanford Persbericht.

advertentie

ze zagen meer verbindingen tussen de dorsolaterale prefrontale cortex en de insula, die Spiegel beschreef als de verbinding die de hersenen helpt te weten wat er gaande is in de rest van het lichaam, en het te controleren. Ze zagen ook minder verbindingen tussen de dorsolaterale prefrontale cortex en het standaard mode netwerk, wat volgens hen vertaalt naar een gebrek aan bewustzijn over je eigen acties.

” tijdens hypnose, dit soort disassociatie tussen actie en reflectie stelt de persoon in staat om deel te nemen aan activiteiten die ofwel worden voorgesteld door een arts of zelf-voorgesteld zonder de inzet van mentale middelen om zich bewust te zijn van de activiteit,” de onderzoekers schreven.

andere groepen tonen aan dat een type cognitieve gedragstherapie, of CBT, kan helpen om GI symptomen onder controle te houden in slechts tien sessies. Het concept hier is hetzelfde: dat de darm verbonden is met de hersenen en de hersenen zijn verbonden met de darm; het is een tweeweg. Als we geen betekenisvolle veranderingen direct in de darm kunnen maken, dan is het inschakelen van de hersenen misschien de volgende beste manier om een impact te maken.Ik vraag David Poppers, een klinisch universitair hoofddocent in de geneeskunde aan de afdeling gastro-enterologie van de NYU, wat hij denkt over het gebruik van hypnose voor darmproblemen. Poppers behandelt een breed scala aan gastro-intestinale aandoeningen van IBS tot gastro-intestinale bloeden, inflammatoire darmziekte, en meer. Hij heeft nooit specifiek hypnotherapie aanbevolen aan een van zijn patiënten.

advertentie

maar dat betekent niet dat hij er tegen IS. Hij echoot hoe belangrijk de verbinding tussen de maag en de hersenen is bij deze aandoeningen. “Elementen van stress – zowel positieve als negatieve stress-angst, gebrek aan slaap, verandering in je routine, verandering in je dieet; al die kunnen symptomen beïnvloeden,” vertelt hij me. “Het is logisch dat zowel gedrags-en medicijnen werken op die verbinding kan effectief zijn bij sommige patiënten.”

hij zegt studies over hypnotherapie te hebben gelezen en vond het veelbelovend, zowel op lange termijn als op korte termijn resultaten. Meer van zijn patiënten hebben CBT ondergaan, zegt hij, en degenen die er wel baat bij hebben. Hoewel het een zelf-selecterende groep kan zijn, adviseert hij: mensen die bereid zijn om te gaan en therapie, of hypnose zoeken, kunnen meer toegewijd zijn en klaar om zich te verbinden aan deze praktijken. Hij voegt eraan toe dat omdat hij geen expert is, hij zou willen werken met mensen die speciaal zijn opgeleid in hypnose voordat hij het in zijn behandelplan opneemt.Whorwell denkt dat mensen hun denkwijze over hypnose moeten veranderen om volledig gebruik te kunnen maken van het potentieel ervan. Het is geen circustruc, maar heeft wortels in andere geaccepteerde praktijken zoals meditatie, mindfulness en CBT—het is gewoon een meer gerichte versie. En Palsson dingen dat zelfs als een gastro—enteroloog geen expert is, ze nog steeds het script kunnen gebruiken-daarom heeft hij het gemaakt.

toch wil Whorwell niet te snel claimen. Hij heeft bewijs dat hypnose ook effectief kan zijn bij inflammatoire darmziekten, zoals colitis, en deed kleinere studies naar functionele stoornissen zoals niet-cardiale pijn op de borst, wanneer de slokdarm in spasmen gaat, of functionele dyspepsie, en het werkt daar ook.

maar hij blijft zich zorgen maken dat mensen zullen zeggen: “Whorwell is het nu kwijt; hij denkt dat hij alles kan genezen”, vertelt hij me. “Er zijn mensen die zo zijn, dus ik moet heel voorzichtig zijn. Je moet proberen de percepties van binnenuit te veranderen in plaats van van buitenaf. Je kunt niet beginnen met je borst te slaan en zeggen dat het werkt en verwachten dat mensen je geloven tenzij je het kunt bewijzen met data.”

Whorwell vertelt zijn collega ‘ s zich geen zorgen te maken als hun papieren worden afgewezen. Hij zegt dat zijn studie beter moet zijn dan anderen omdat er een vooroordeel is. “Recensenten zien het woord hypnose en hun hersenen schakelen uit,” zegt hij.Wanneer Janet Westfall een hypnose sessie heeft, herinnert ze zich het grootste deel van de sessie niet meer en voelt ze zich daarna als een “puddle of jello.”

“wat ik daarmee bedoel is dat je zo ontspannen bent als een mens kan zijn,” zegt ze.Na haar vierde sessie probeerde ze voedsel aan haar dieet toe te voegen: babyvoeding gemaakt van sperziebonen. Tot haar genoegen was er geen reactie. Ze heeft nog steeds goede en slechte dagen, maar ze wordt niet zo ziek als vroeger. Er is wat ongemak, maar ze reageert niet meer gewelddadig op voedsel. Als ze wat kleine symptomen voelt, kan ze de hypnose sessie zelf repliceren, door haar geest naar de beelden te brengen die de sessies oproepen.

“ik kan mezelf letterlijk uit de misselijkheid denken, of mezelf uit de krampen denken,” zegt ze. “Ik probeer naar dat ontspannen gevoel te gaan en stel me dan voor dat het door mijn lichaam stroomt, door mijn spijsverteringsstelsel, door mijn maag, door mijn darmen. Ik weet niet eens helemaal zeker wat ik doe, maar het is alsof mijn hersenen het weten.”

haar laatste sessie was eind januari. Ze heeft nu vier voedingsmiddelen toegevoegd aan haar beperkte voedsellijst. Het klinkt niet veel, maar voor haar is het revolutionair. “Het wordt een lange, langzame weg terug voor mij”, zegt ze.

Meld u aan voor onze nieuwsbrief en ontvang wekelijks het beste van Tonic in uw inbox.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.