Bioabsorboitavat Stentit-Missä Olemme Nyt?

täydellinen ihmisproteesiimplantti on sellainen, joka on helppo laittaa, tekee työnsä ja sitten katoaa ilman jäännösvaikutuksia. Se sopisi sepelvaltimon tai muun verisuonistentin stentille. Kun ajattelen bioabsorboituvia stenttejä, tämä on kuva, joka tulee mieleen. Valitettavasti todellisuus häiritsee uniamme. Kun kyseessä on bioabsorboituva vaskulaarinen stentti (BVS), joka korvaa metalliset stentit, meillä on vielä matkaa ennen kuin siitä tulee ihanteellinen ”katoava” stentti, ehdotus, joka on tieteellisesti vastustamaton. Jos esimerkiksi BVS imeytyisi aluksen seinään seuraavan vuoden aikana, odottaisimme monia hienoja asioita: että alus voisi palata osaksi tai suurimmaksi osaksi normaalista toiminnastaan. Ei olisi tarvetta kaksinkertaisille antitromboottisille lääkkeille, astian remodelaatiota ei estettäisi metallihäkillä, ja normaali vasomotion voitaisiin palauttaa. Koska astiassa ei ole enää metallia, – jos ohitusleikkauksen aika koittaa, – ohitusleikkaus ei aiheuta häiriöitä.

tieteellisten hyötyjen lisäksi voi olla joitakin merkittäviä psykologisia hyötyjä. Kukaan ei halua metallista stenttiä (tai mitään metallista proteesia) pysyvästi kehoonsa. Kävele Lentokentän metallinpaljastimen läpi ja kysy uudestaan. Lupaus bioabsorboituvasta stentistä obstruktiivisen sepelvaltimotaudin (CAD) hoitoon ja sitten katoavat, vaikka se on valtavan houkutteleva, ei ole vielä täytetty. Katsotaan, missä olemme nyt.

Bioabsorboituvien stenttien historia

kerrataksemme lyhyesti stenttien historiaa muistakaamme, että ensimmäiset metalliset stentit olivat saatavilla vuonna 1988 ja että ne oli alun perin tarkoitettu vain leikkelyyn ja äkilliseen astioiden sulkemiseen. He vaativat voimakasta antikoagulaatiota coumadinilla. Saimme tietää, että täysi stentti strut laajeneminen ja verisuonen seinämän appositio (intravaskulaarisen ultraäänidokumentaation avulla) teki Coumadinin tarpeettomaksi ja salli kaksinkertaisen verihiutaleiden hoidon (aspiriini ja tiklopidiini, nyt klopidogreeli) käytön. Ensimmäisen sukupolven metallistenteissä oli paksut tukiraudat ja rajoitettu joustavuus. Restenosis vähennettiin 20-30%, alas 50% totesi tavallinen vanha ilmapallo pallolaajennus. Ajan myötä toisen ja kolmannen sukupolven metallistenttien mallit vähensivät restenoosia entisestään. 1990-luvun puolivälissä metalliset stentit toivat restenoosin yksinumeroisiin eli <10%.

metallisten stenttien varjopuoli

huolimatta stenttien aiheuttaman restenoosin vähenemisen suurista eduista, myös metallistenteillä oli varjopuolensa. Metalliset stentit liittyvät akuuttiin ja myöhäiseen tromboosiin, pitkäaikaisen kaksois-verihiutaleiden vastaisen hoidon tarpeeseen ja valtimon metallitelineen pysyvään vaikutukseen, joka häiritsee riittävää tietokonetomografiaa (CT) tai magneettikuvausta (MK), verisuonten remodelointia ja sepelvaltimon vasomotiota (mukaan lukien endoteelitoiminta). Laaja stenting tekee myös tulevaisuudessa sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) menettelyjä vaikeaa, ellei mahdotonta.

bioabsorboituvien stenttien Tulo

viime vuosikymmenen aikana on ollut intensiivisen tutkimuksen alla kokemuksia erilaisista bioabsorboituvista stenteistä metallistenttien korvaamiseksi. Bioabsorboituvan stentin toivotaan välttävän tai voittavan edellä mainitut metallin varjopuolet valtimossa. Bioabsorboitavissa stenteissä vältettäisiin (ja ehkä palautettaisiin) normaali vasomotion (kyky kuristaa ja rentoutua), parantaa pysyvästi epänormaalia endoteelitoimintaa ja sallia astian remodelointi ei ole mahdollista metallisessa stenttihäkissä. Lisäetuja sisältää ehdonalaisen vapautumisen sivuhaaran stenttivankilasta, koska stenttituet imeytyvät ajan myötä.

taulukossa 1 on yhteenveto neljän bioabsorboituvan stenttityypin ominaisuuksista ja ominaisuuksista. Kliiniset ominaisuudet on esitetty yhteenvetona taulukossa 2.

Rotterdam-ryhmä esitteli marraskuussa 2011 American Heart Associationin kokouksessa

viimeaikaiset tulokset ABSORPTIOTUTKIMUKSESTA

positiiviset pitkäaikaistulokset kaksivaiheisesta ABSORBTIOTUTKIMUKSESTA, jossa käytettiin Abbott Laboratoriesin lääkeelutuslääkettä (the Absorbt™ Bioresorbable Vascular Scaffold). Absorboitunut BVS on valmistettu poly-L-laktidista ja päällystetty everolimuusilla. Sillä on ainutlaatuisia haasteita. Siinä on esimerkiksi paksumpia stenttistenttejä, joiden yliekspansion sietokyky on pienempi kuin metallistenteillä, ja sen imeytymisnopeus vaihtelee.

viiden vuoden kuluttua 30 potilaalla, jotka saivat absorboitua BVS: ää, ei ollut raportoitu sydänkuolemista, stenttitromboosista eikä iskemiaan johtuvasta kohdeleesion revaskularisaatiosta. Vakavien sydänhaittatapahtumien (MACE) esiintyvyys viiden vuoden kohdalla oli 3, 4 prosenttia, eikä uusia tapahtumia raportoitu kuudesta kuukaudesta viiteen vuoteen.

tutkimuksen vaiheen 2 osassa, jossa tutkittiin bioresorptiomekanismeja 44 potilaalla, kyynelkaasun määrä oli 7%. Varjoainekuvauksessa lumen myöhästyminen oli vain 0,27 mm, eli endoteelin proliferaatio oli vähäistä. Mielenkiintoista on, että vasomotorisen toiminnan testaus kahden vuoden kuluttua osoitti merkkejä sen palaamisesta (aluksen supistuminen tai laajeneminen). Vasomotionin paluu osoittaa, että aluksia ei rajoitettu tiukasti, kuten pysyvä metallinen implantti.

useiden vuosien jälkeen imeytyvä BVS, täysin bioabsorboituva everolimuusia elutoiva stentti, näyttää lupaavalta ja on pisimmällä kliinisessä kehityksessä. Kun kuitenkin otetaan huomioon resorboitumisajan viive ja potilaan jatkuva tarve kaksinkertaiselle antitromboottiselle hoidolle täydelliseen endoteelisaatioon asti, asiantuntijalausunto vaihtelee siitä, kuinka usein näitä stenttejä käytetään. Onko kustannukset hyödyn arvoinen, kun otetaan huomioon valmistuksen varjopuolet ja se, että nämä stentit ovat paksumpia kuin nykyiset stentit markkinoilla? Onko 3 tai 4 vuotta ennen imeytymistä (nykyinen arvio bioabsorboituvien stenttien yleisestä luokasta)liian pitkä? Pitäisikö stenttejä käyttää haavoittuville valtimoille, jotka eivät ole vielä merkittävästi kaventuneet, tarkoituksenaan tehdä epäterveellinen astia terveeksi uudelleen? Jotkut interventionalistit ovat sitä mieltä, että bioabsorboituvien stenttien istuttaminen on välttämätöntä vain vähemmistö potilaista. Dr. Renu Virmani (CVPath Institute, Gaithersburg, MD) uskoo, että on luultavasti 10% – 20% väestöstä, joilla tällaiset stentit eivät toimi, luultavasti niillä, joilla on vakavia määriä leesioiden kalkkeutumista. Imukyky paksuine stenttituineen liukenee täysin noin kahdessa vuodessa. Kahden vuoden kuluttua jopa paljasmetallistentit ovat kuitenkin parantuneet, ja tällaisten stenttien käytön hyöty tulee vähemmän ilmeiseksi.

toisaalta toiset tutkijat ovat sitä mieltä, että jos tukiranka hajoaa eikä sitä enää ole valtimossa, ei synny tulehdusta aiheuttavaa ärsykettä, jonka uskotaan liittyvän myöhäiseen leesion etenemiseen ja myöhäiseen stenttitromboosiin. Valitettavasti on raportoitu, että uusien ja seuraavan sukupolven bioabsorboitavien stenttimallien häviäminen kestäisi todennäköisesti 3 tai 4 vuotta ilman restenoosin vähenemistä (<4% yhden vuoden aikana).

bottom line

bioabsorboituvan stentin hyödyt ovat ilmeisiä, ja jos useimmat tai kaikki näistä ominaisuuksista toteutuvat, bioabsorboituva stentti korvaa ajan myötä pelkät metalliset ja lääkeainestentit. Näyttää kuitenkin siltä, että nykyinen tutkimus, sekä kliinisesti että mekanistisesti, laittaa bioabsorbable stentti 4-5 vuoden päässä saatavuudesta Yhdysvalloissa cath labs. Siihen asti meidän on vain jatkettava superlatiivista työtämme-lääkeainestenttien, IVUS: n ja fractional flow Reserven kanssa-parhaina stenttipäätöksinä potilaillemme.

Kern kertoo olevansa Volcano Therapeuticsin ja St. Jude Medicalin puhuja ja toimii Merit Medicalin konsulttina.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.