Impacto de las mutaciones H63D, resonancia magnética y síndrome metabólico en derivaciones ambulatorias de ferritina sérica elevada en el País Vasco | Anales de Hepatología

Introducción

Los valores de FS son frecuentemente solicitados por los clínicos.1 El aumento de los niveles de SF es un hallazgo común en las pruebas de laboratorio de rutina. Estos pacientes son remitidos a una consulta hospitalaria ambulatoria para pruebas de IC y hemocromatosis genética.1-5 Los niveles elevados de SF pueden estar presentes en diferentes condiciones clínicas, como enfermedades inflamatorias, y específicamente en enfermedades renales, hepáticas y neoplásicas. En pacientes con enfermedad hepática, la ferritina sérica elevada es característica de la hemocromatosis hereditaria, pero también se puede encontrar en pacientes con hepatitis C crónica, esteatohepatitis alcohólica o no alcohólica y enfermedad hepática grasa no alcohólica.3,6

Los estudios epidemiológicos sobre hemocromatosis hereditaria (HH) en poblaciones mediterráneas han demostrado que la prevalencia de C282Y es menor que en los países del norte de Europa3,7 y que la mutación H63D se encuentra en el 15-20% de la población general.3,8 En el País Vasco, la frecuencia alélica alcanza el 30%.7

Existen datos limitados en la literatura sobre las características clínicas y fenotípicas de los pacientes ambulatorios remitidos por IC.1 En concreto, ha habido muy poca investigación sobre factores epidemiológicos como el alcohol, la hepatitis viral, la obesidad y el síndrome metabólico.

Hoy en día, para determinar si (o no) un individuo tiene sobrecarga de hierro en el hígado, existe una herramienta radiológica muy útil, a saber, la medición de LIC por resonancia magnética.9,10 Cuando se validan, con valores fuertemente correlacionados con los determinados bioquímicamente y estandarizados, los valores de LIC obtenidos por RMN son tan útiles como los obtenidos por biopsia hepática.9-11

Los objetivos de nuestro estudio fueron analizar prospectivamente a pacientes consecutivos remitidos a la consulta externa de un hospital secundario en el País Vasco y determinar las causas de la IC, así como la relevancia de las mutaciones del gen de la HFE y la medición del hierro hepático por resonancia magnética en el diagnóstico.

Material y métodospacientes

Este fue un estudio prospectivo que incluyó pacientes de enero a diciembre de 2010. El estudio se ha realizado en el Hospital Mendaro, del Valle de Deba, un hospital secundario del Servicio Vasco de Salud (Osakidetza), con una captación total de 70.000 personas.

Criterios de inclusión: los pacientes ambulatorios consecutivos remitidos por IC (> 200 µg/L en mujeres, > 300 µg/L en hombres), de acuerdo con los criterios de la OMS,1,3 fueron elegibles para participar en el estudio a condición de que tuvieran 18 años o más.

Criterios de exclusión: inflamación sistémica, infecciones y enfermedades renales o neoplásicas (excluidas por métodos clínicos, de laboratorio y radiológicos).

Métodos

  • Radiología.

    • a)

      RMN. Las imágenes de resonancia magnética se obtuvieron con un 1.Sistema de 5 Tesla (Philips Intera, Osatek, Donostia). La técnica de resonancia magnética utilizada (método SIR) fue la propuesta por Alustiza, et al.10 Como la esteatosis es frecuente, realizamos sistemáticamente imágenes en fase y en fase opuesta ponderadas en T1 para descartar la esteatosis hepática. Todas las secuencias de cuantificación de hierro fueron secuencias en fase para asegurarse de que la grasa no interfiriera en las mediciones de intensidad de señal.12 El LIC calculado por este modelo tiene una alta correlación con las mediciones bioquímicas, obtenidas por espectrometría atómica, en muestras de biopsia hepática (r = 0,937).10 El LIC fue considerado como: normal (µ

mol / g), sobrecarga de hierro (IO) (37-80 µmol/g) y sobrecarga de hierro alta (HIO) (> 80 /miol/g).10 También hemos estudiado la presencia de grasa hepática. La esteatosis se clasificó como ausente o presente.

  • b)

    Ecografía abdominal. La esteatosis se calificó por ultrasonido y se clasificó como ausente o presente.3

  • Mediciones de laboratorio. La SF, Fe y TSI se obtuvieron de muestras de sangre tomadas en ayunas de todos los pacientes incluidos. Se encontró que todos tenían valores elevados de FS (> 300 µg/L), siendo el rango normal de laboratorio para FS de 15 a 200 µg/L en mujeres y de 30 a 300 µg/L en hombres.1,3 Los rangos considerados normales para Fe y TSI fueron de 50-145 µg/dL y 15-45%, respectivamente.

    Los valores séricos de ALT, AST, GGTP, fosfatasa alcalina, bilirrubina, albúmina, glucosa, colesterol, colesterol HDL, triglicéridos, etc., se obtuvieron de las mismas muestras de sangre.

  • Análisis de mutaciones en HFE. Se extrajo ADN de las muestras de sangre y se realizó un análisis del gen HFE mediante PCR multiplex en tiempo real con tecnología de LightCycler (LC 1.0). La detección simultánea de las mutaciones HFE C282Y, H63D y S65C se llevó a cabo en un solo capilar utilizando sondas de hibridación con fluoresceína LC-Red 640, LC-Red 705 (Tibmolbiol, Berlín, Alemania). El análisis de la curva de fusión se utilizó para distinguir los alelos mutantes y de tipo salvaje en cada caso.

    Los resultados se compararon con un grupo control de donantes de sangre de la misma zona geográfica, Guipúzcoa.7

  • Definición de síndrome metabólico (EM). Empleamos criterios establecidos,a saber, 13.

    • °

      Circunferencia de cintura ≥ 94 cm en hombres; ≥ 80 cm en mujeres, y dos de los siguientes factores.

    • °

      Triglicéridos ≥ 150 mg / dL o tratamiento para esta dislipidemia.

    • °

      HDL

    • °

      Glucosa ≥ 100 mg / dL o diabetes tipo 2.

    • °

      Hipertensión: presión sistólica ≥ 130 mmHg; presión diastólica ≥ 85 mmHg, o tratamiento de la hipertensión arterial.

    • °

      Sobrepeso u obesidad, donde un índice de masa corporal (IMC) 25 y 30, obesidad.6

  • La información sobre la diabetes tipo 2 y el tratamiento de la hipertensión o dislipidemia se recogió de la entrevista con el paciente.

    • Consumo de alcohol. El consumo excesivo de alcohol se definió como el consumo de > 60 g / día; 8,14 mientras que > 40 g / día se consideró consumo moderado de alcohol. La información fue recolectada de la entrevista con el paciente.

    • Estadísticas. Software SPSS 15.0 (SSPS Inc., Chicago, IL, EE.UU.) se utilizó para realizar los análisis estadísticos apropiados. Se calcularon los valores medios con rango y desviación estándar para las variables continuas y las frecuencias y porcentajes para las variables categóricas.

      Para comparar la frecuencia de mutación de HFE en pacientes con IC y el grupo control, se utilizaron las pruebas exactas de Chisquare y Fisher, debido al pequeño número de casos. En todo el análisis, una p

    • Ética. El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y con la comprensión y el consentimiento de los pacientes. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Mendaro.

    Resultados Pacientes

    Se incluyeron en el estudio un total de 132 pacientes que cumplían los criterios de selección. Hubo un predominio masculino de aproximadamente 4:1 (108 hombres, 24 mujeres).

    No todos los resultados estaban disponibles para todos los pacientes.

    Radiología

    La ecografía abdominal fue indicativa de esteatosis en 69/132 (52,3%), y normal en 44 (33,3%), con otros hallazgos en el resto de los casos (14,4%).

    LIC se obtuvo por resonancia magnética en 79/132 pacientes. La media de CLI fue de 36,04 µmol / g (DE: 32.78, 5-210), 53 pacientes con concentraciones normales (µ

    mol / g), 22 IO (37-80 µmol/g) y 4 HIO (> 80 µmol/g), 50% con un genotipo predisponente. Es decir, el 33% de los pacientes tenían IO y el 5% IO.

    Se estudió la esteatosis por RMN en 79/132 pacientes: se presentó esteatosis en 27 pacientes (34,17%) y 52 pacientes no tenían esteatosis hepática (65,82%).

    Datos clínicos y de laboratorio

    Los principales datos clínicos y de laboratorio se presentan en las tablas 1-3. En general, 43/89 pacientes (48.31%) fueron clasificados como con sobrepeso (IMC 25-229.9), 36/89 (40.44%) como obesos (IMC ≥ 30), y 10/89 (11.23%) como normal (

    Tabla 1.

    Datos clínicos basales, datos de laboratorio y resultados de la concentración de hierro hepático (LIC) obtenidos por resonancia magnética (RM) de los pacientes incluidos en el estudio.

    Significa SD Gama
    Edad (años) (n:132) 54.42 13.47 23 – 83
    Peso (kg) (n:89) 83.17 15.86 43 – 137
    Altura (cm) (n:89) 175.28 55.21 146 – 191
    IMC (kg/m2) (n:89) 28.80 3.96 17 – 39
    el consumo de Alcohol (g/día) (n:121) 20.83 33.95 0 – 140
    la Ferritina (ng/mL) (n:132) 579.54 296.57 206 – 1668
    la saturación de la Transferrina (%) (n:132) 43.87 14.10 12 – 95
    Fe (µg/dL) (n:132) 133.77 49.69 55 – 322
    ALT (UI/L) (n:132) 55.61 47.22 12 – 371
    GOT (u/L) (n:132) 41.01 35.33 4 – 230
    GGTP (UI/L) (n:132) 94.83 141.47 8 – 806
    la fosfatasa Alcalina (UI/L) (n:132) 73.32 20.71 34 – 160
    la Bilirrubina (mg/dL) (n:132) 0.74 0.38 0.15 – 2.71
    Albúmina (g/L) (n:132) 4.60 0.32 3.50 – 5.50
    LIC por resonancia magnética (µmol/g) (n:79) 36.04 32.79 5 – 210

    n: número de pacientes para cada variable.

    Tabla 2.

    Datos de laboratorio y datos clínicos para el síndrome metabólico.

    N:97 Media SD Gama
    la Glucosa (mg/dL) 106.95 25.03 73 – 272
    Colesterol (mg/dL) 201.71 42.92 96 – 338
    HDL-LAP (mg/dL) 54.00 17.08 28 – 162
    los Triglicéridos (mg/dL) 151.75 93.71 40 – 477
    la presión arterial Sistólica (mmHg) 139.26 19.93 100 – 190
    la presión arterial Diastólica (mmHg) 81.19 11.03 50 – 105
    la circunferencia de la Cintura (cm) 100.06 11.70 63 – 132

    Tabla 3.

    Mutaciones del gen HFE en pacientes vascos del grupo de estudio y del grupo control.7

    N:120 Study group Control group
    C282Y/C282Y 0 0
    C282Y/WT 6 8
    C282Y/H63D 6 4
    H63D/H63D 21 9
    H63D/WT 38 45
    WT/WT 47 43
    S65C/WT 2 5
    H63D/S65C 0 2

    El porcentaje de pacientes obesos fue alto, y estudiamos los hallazgos de la RMN en este grupo: 16 de 36 pacientes obesos fueron estudiados por RMN para hierro y esteatosis. El LIC medio del grupo fue de 34,68 µmol/g (DE 27,72). La esteatosis se presentó en 8 de los 16 pacientes estudiados. Tres pacientes de 8 años sin esteatosis se sometieron a una ecografía que indicaba esteatosis, pero no hubo casos de discordancia (ecografía/ RM) en el grupo de esteatosis.

    Los datos de alcohol (121 pacientes) revelaron que 77 (63).6%) no consumió ninguno y 22 consumieron ≥ 60 g de alcohol / día (18,1%). Aplicando un valor de corte de > 40 g / día, el 25,6% fueron considerados bebedores. El consumo medio fue de 20,83 g de alcohol / día (DE: 33,95, 0-140).

    La serología viral produjo resultados positivos en 6/132 pacientes (4,5%): para VHB en 2 casos (1,5%) y HB-sAg y VHC en 4 (3%).

    Un total de 50 pacientes estaban recibiendo tratamiento para la hipertensión y 35 para la dislipidemia.

    Se detectó EM (13) en 44/80 hombres (55%) y 10/17 mujeres (59%), lo que corresponde globalmente a 54/97 de los pacientes con IC (55,67%).

    No se tomaron biopsias hepáticas durante el período de estudio.

    Análisis de mutaciones en HFE

    Este análisis se realizó en 120 pacientes. Se encontraron mutaciones en el 60,84% de los casos en el grupo de estudio (frente al 62,93% del grupo de control). Los resultados se presentan en la tabla 3. La frecuencia genotípica de la mutación H63D/H63D en los casos fue más del doble que en los controles (17,5 vs.7,76%), mientras que la frecuencia alélica de la mutación H63D también fue mayor: 36 vs. 31% controles.7 Estas diferencias fueron significativas (p

    Se encontraron genotipos predisponentes para sobrecarga de hierro hepático/ HH8 en 27/120 pacientes (22,5%), H63D/ H63D en 21 y C282Y/H63D en 6 casos. Veinte pacientes tenían TS > 45%, y la ICL se midió por resonancia magnética en todos menos en un caso: en el grupo H63D/H63D, 7 pacientes tenían valores elevados y 8 valores normales de ICL, mientras que en el grupo C282Y/H63D, se encontró que un paciente tenía valores elevados y 3 valores normales de ICL por resonancia magnética.

    Análisis de mutaciones de HFE en EM

    Este análisis se estudió en 51 de 54 pacientes con EM.Los resultados fueron: 2 C282Y/peso (3,92%), 11 H63D/H63D (21.56%), 15 H63D/wt (29.41%), 3 C282Y/H63D (5.88), 19 wt/wt (37.25%), y 1 S65C (1.96%). La frecuencia genotípica de la mutación H63D/H63D en los casos de EM fue significativamente mayor que en los controles7− 21,56 vs.7,76% (p = 0,011); la frecuencia alélica H63D fue del 42,15% en el grupo de EM y del 31% en los controles (p = 0,027).

    HFE y sobrecarga de hierro hepático

    Se demostró que veintiséis pacientes tenían OI-HIO en el hígado por resonancia magnética. Entre estas personas, la mutación HFE análisis: H63D/H63D en 8 casos; wt/wt, 7; H63D/wt, 7; S65C/wt, 2; C282Y/wt, 1; y C282Y/H63D, 1; es decir, 9 de estos 26 pacientes tenían genotipos predisponentes.

    Cuando analizamos algunos grupos especiales, a saber, el grupo SF > 1.000 ng / L y el grupo HIO, obtuvimos los siguientes resultados:

    • Grupo SF > 1000 ng/L: 12/132 pacientes (9%) presentaron niveles de SF > 1000 ng/L. En este grupo se determinaron los genotipos en 11 pacientes con los siguientes resultados: H63D/peso en 5; wt/peso, 3; H63D/ H63D, 1; C282Y/ peso, 1; y S65C/peso, 1. En consecuencia, parece que no hay relación entre las mutaciones del gen HFE y SF > 1.000 ng / L. Además, en 10/12 de los pacientes del grupo de ferritina alta ( 1.000 ng/L) se obtuvo CL por RMN. El LIC se planteó (> 36 µmol/g), correspondiente a IO, en 8/10 (80%) de estos pacientes, mientras que 2 habían HIO.

    • Grupo HIO: en general, cuatro pacientes tenían CPI de > 80 µmol/g, y sus hallazgos genéticos fueron: H63D/peso en 2; C282Y/ H63D en 1; y H63D / H63D en 1; es decir, el 50% de estos pacientes tenían genotipos predisponentes. El paciente C282y / H63D no consumió alcohol y no tenía esteatosis ni EM. Un paciente con H63D bebió más de 80 g de alcohol / día y presentó esteatosis; mientras que el otro paciente con H63D no bebió alcohol y no se observó esteatosis. Por último, el paciente H63D/ H63D bebió más de 80 g/día pero no tuvo esteatosis.

    Discusión

    La IC es un hallazgo frecuente en la atención primaria cuando se realizan estudios de laboratorio de rutina. Los pacientes con FS elevada son remitidos a las unidades de gastroenterología-hepatología para estudiar la relevancia de esta entidad clínica.1-5,15, 16 Recientemente, Adams y Barton17 han publicado un artículo que afirma que no más del 10% de estos pacientes con IC tienen sobrecarga de hierro en el hígado. En un estudio retrospectivo, Yenson, et al.5informó una tasa aún más baja de 5% de IO hepático en poblaciones chinas y otras poblaciones asiáticas en Columbia Británica, Canadá. Varios estudios se han centrado en analizar las causas de la IC alta o muy elevada18-21,pero muy pocos han explorado la etiología de los pacientes remitidos por IC.1-3,5,16

    Wong y Adams, 1 en una serie retrospectiva de 119 pacientes, encontraron que en los homocigotos no C282Y con FS > 1.000 ng / L, la IO estaba ausente en el 64% de los pacientes. Analizando esta situación en los pacientes incluidos en nuestro estudio, se encontró que el 80% de los pacientes con un SF elevado > 1.000 ng/L (12 pacientes) tenían IO. Dever, et al.2 se revisaron las historias clínicas de pacientes con IC remitidos a una clínica de OI en los EE.UU.: el 51% de los sujetos fueron diagnosticados con HH. Sin embargo, los resultados de ese estudio están influenciados por las características mixtas de los sujetos incluidos (no solo los referidos por IC, sino también algunos con HH conocida y sus familiares) y, por lo tanto, no son útiles para la comparación con nuestros datos. En Italia, Licata, et al.3 estudió la presencia de siderosis hepática en biopsias hepáticas de 54 pacientes, encontrándola en 17 (32%) de los casos. Pérez Aguilar, et al.15 en Valencia, España, estudiaron la presencia de hierro en biopsias hepáticas de 14 pacientes con SF > 1.000 ng/L, pero para esta serie no se notificaron mediciones cuantitativas. En nuestro grupo de estudio, se encontró que hasta el 33% de los pacientes tenían sobrecarga de hierro en el hígado por un método validado con RMN.9-11 Y lo que es más importante, en general el 5% de los pacientes mostró una sobrecarga de hierro hepático alta (> 80 µmo1/g), como los pacientes con HH.

    Wong, et al.1 relató que el 71% de los pacientes con ICL elevada tenían una ICT > 50%. En nuestra serie, > 50% de los pacientes habían aumentado la ITC en el grupo de IO-HIO.

    En el País Vasco, la prevalencia de mutaciones del gen HFE en la HH y en la población general difiere de otras poblaciones en Europa y en otras partes del mundo.7 En el grupo HH, solo el 57% de los pacientes tenían la mutación C282Y / C282Y, mientras que la mutación H63D es muy prevalente incluso en la población general, con una frecuencia > 30%.

    Hay evidencia de que la mutación H63D contribuye a la sobrecarga de hierro, aumentando el hierro sérico y la transferrina, y también que su relación con la HH es independiente de la presencia de la mutación C282Y.8,21 En un grupo control7, la frecuencia del alelo H63D fue del 31%. En este estudio de pacientes remitidos por IC, el 61% presentó mutaciones en el gen HFE, similar a la tasa en los controles (63%). La frecuencia alélica fue de 36 vs. 31% en el grupo control, y la frecuencia genotípica de la mutación H63D/H63D fue de 17,5%, en comparación con solo 7,75% en el grupo control (ambos p 22,23

    En un estudio previo de Aguilar-Martínez, et al., 23 la frecuencia del genotipo homocigoto H63D fue mayor entre los pacientes referidos con antecedentes personales o familiares de IO que en la población general. Se ha demostrado el papel causal de la mutación H63D/H63D en HH o IO 22-24,pero con menos penetrancia y una variación considerable en la expresión fenotípica.Al evaluar la relevancia de las mutaciones de HFE en nuestros grupos de HIO e IO, no se encontraron diferencias significativas. Además, no se observaron diferencias en el genotipo de HFE al estudiar el grupo de FS > 1.000 ng/L.

    Los estudios clínicos sugieren que hay diferencias en el metabolismo del hierro y en las enfermedades hepáticas entre hombres y mujeres.25 De acuerdo con esto, en nuestra serie, hubo una relación de sexo hombre/mujer entre los pacientes de 4:1. Causas virales (4.5%) no fueron significativos como factor subyacente a la IC en nuestro grupo, a diferencia de otras poblaciones, como los asiáticos, en los que la hepatitis viral es más prevalente (17%) en pacientes con IC.5 En otros estudios, la prevalencia viral del virus de la hepatitis C ha variado del 3 al 42,7%.1-3

    Los pacientes con antecedentes de consumo crónico de alcohol o características de EM a menudo presentan hiperferritinemia.6 El consumo excesivo de alcohol (> 60 g/día de alcohol) se detectó como causa,8,13 en el 18% de la población estudiada (25,6% si se considera un punto de corte de > 40 g/día). Sobrepeso (IMC: 25-29.9) y la obesidad (IMC > 30), sin embargo, emergen como las causas más importantes de esta entidad: el 89% de los pacientes tenían sobrepeso u obesidad en el momento del diagnóstico de IC. Los pacientes obesos presentaron una LIC por resonancia magnética de 34,68 µmol/g, no diferente de la de todo el grupo de estudio, y el 50% reveló grasa en el hígado, esteatosis. Además, la ecografía hepática reveló signos de esteatosis, con sospecha de enfermedad hepática grasa no alcohólica, en el 52% de los pacientes. Cuando estudiamos la presencia de grasa en el hígado por resonancia magnética, la esteatosis estaba presente en el 34,17% de los 79 pacientes estudiados. La EM está presente en el 25% de los adultos en los países occidentales, y la IC se encuentra en solo el 15% de los pacientes con EM.26-30 En un estudio reciente para la detección de HH y sobrecarga bioquímica de hierro en atención primaria, desarrollado en España, el 45% de los pacientes con valores elevados de hierro (TSI y/o SF) tenían EM31. Cabe destacar que en nuestro estudio, el 56% de los pacientes con IC cumplían los criterios para EM. Teniendo en cuenta el alto porcentaje de mutación H63D en la población, hemos estudiado las mutaciones de HFE en el grupo de EM, para determinar si estas mutaciones predisponen a la EM.controles 7-21.56 vs. 7,76%- (p = 0,011) y la frecuencia alélica H63D fue del 42,15% en el grupo con EM y del 31% en los controles (p = 0,027). Estos resultados señalan que el genotipo H63D / H63D y el alelo H63D predisponen a los pacientes con IC a desarrollar un SM.

    Al analizar el grupo de SF alto, no encontramos relación entre las mutaciones del gen HFE y SF > 1.000 ng/L. De 12 pacientes con SF alto, la ICL se determinó por resonancia magnética en 10. La ICL se elevó en 8 de estos 10 pacientes (80%), indicando que tenían IO.

    Conclusión

    En conclusión, podemos decir de este estudio que el genotipo H63D/H63D predispone a la IC. La obesidad y el sobrepeso son factores etiológicos muy importantes, afectando al 89% de nuestros pacientes con IC. En nuestra región, el alcohol puede ser una causa de IC, pero los virus fueron raros como factor subyacente. No toda la IC representa sobrecarga de férro6, pero la RM reveló sobrecarga de hierro en el 33% de los pacientes. La EM está presente en 56% de los pacientes y puede ser inducida por el genotipo H63D/H63D y el alelo H63D.

    Abreviaturas

    • IMC: índice de masa corporal.

    • Hierro.

    • IC: hiperferritinemia.

    • HH: hemocromatosis hereditaria.

    • HIO: alta sobrecarga de hierro.

    • IO: sobrecarga de hierro.

    • LIC: concentración de hierro en el hígado.

    • Resonancia magnética: imágenes por resonancia magnética.

    • MS: síndrome metabólico.

    • SF: ferritina.

    • ETI: saturación de transferrina.

    Conflicto de intereses

    Los autores no informan de conflictos de intereses. Los autores son responsables del contenido y la redacción del artículo.

    Contribuciones de los Autores

    Todos los autores cumplieron los criterios de autoría establecidos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. El manuscrito representa un trabajo honesto y todos los autores son capaces de verificar la validez de los resultados reportados.

    Congreso: presentado como resumen en el Liver International meeting (EASL) 2012; Barcelona, España, 18-22 de abril de 2012.

    Reconocimiento

    Los autores agradecen la ayuda del departamento de traducción del Instituto Vasco de Investigaciones Sanitarias (BIOEF).

    Deja una respuesta

    Tu dirección de correo electrónico no será publicada.