Identificación de posibles factores de riesgo para el embarazo con cicatriz por cesárea basada en un estudio retrospectivo de 291 casos

Discusión

En nuestro estudio, concluimos que no había características clínicas tempranas únicas de CSP o síntomas similares de aborto inminente, como sangrado vaginal con o sin dolor abdominal. Además, el CSP se diagnosticaba fácilmente como embarazo temprano durante el tratamiento clínico, lo que a menudo conducía al aborto inducido a ciegas, causando así una hemorragia incontrolada. Por lo tanto, es particularmente importante que las mujeres con antecedentes de menopausia y CS reciban una ecografía abdominal temprana o una ecografía transvaginal durante el embarazo temprano para eliminar la CSP.

En este estudio, se encontró que la edad materna mayor de 35 años era un factor de riesgo independiente para el CSP. Hay pocos informes similares en otros estudios. Las posibles razones pueden ser que con el lanzamiento de la política de dos hijos en China, un número creciente de mujeres en edad reproductiva avanzada planean tener más hijos. Las pelvis de las madres de edad avanzada están más fijas; por lo tanto, es probable que el parto vaginal sea más difícil para ellas, lo que inevitablemente conduce a más procedimientos de CS, lo que afecta la curación de la cicatrización endometrial y la cicatriz asociada.8 Además, antes de que se introdujera la política de dos hijos, la edad materna también afectaba a la tasa de abortos inducidos. La mujer que tenía una edad materna más avanzada tendía a elegir el aborto inducido para interrumpir el embarazo. Además,la edad materna en sí misma también puede afectar la curación endometrial9, desafortunadamente, aunque la edad materna puede estar directamente asociada con el embarazo anterior, nuestro estudio no incluyó el análisis de la edad materna cuando el último embarazo antes del embarazo del estudio actual entre el grupo de casos y el grupo de control.

En la actualidad, todavía no está claro si existe una correlación directa entre la incidencia de CSP y el número de procedimientos de CSP. Jurkovic y otros10 informaron que el 72% de sus pacientes con CSP se habían sometido a múltiples (≥2) procedimientos de CSP, y creían que los múltiples procedimientos de CSP conducían a una mala curación de la incisión uterina, que era un factor de alto riesgo para CSP. La fisiopatología posible es que el proceso normal de curación de la pared ismica se interrumpe por un trauma repetido. Además, una mala vascularización en la cicatriz impide la cicatrización.8 En nuestro estudio, encontramos que el 41,49% (121 de 291) de los pacientes con CSP se habían sometido a dos o más procedimientos previos de CSP, mientras que 25.el 81% (82 de 291) de los pacientes del control se habían sometido a dos o más procedimientos previos de CS (P < 0,001). Sin embargo, no encontramos una correlación significativa entre el número de procedimientos de CS y CSP en el análisis multivariado, consistente con los hallazgos de otros estudios.11-13 La influencia de un CS anterior podría estar enmascarada por otros factores que fueron más influyentes o por nuestro tamaño muestral limitado.

La gravidez, la paridad y el número de abortos inducidos son factores de riesgo independientes de CSP.11, 12 Luo y otros12se encontró mayor gravedad y frecuencia de abortos inducidos en el grupo de CSP que en el grupo control, pero no hubo diferencias significativas en el modelo de regresión logística multivariable. Sin embargo, en nuestro estudio, encontramos que ambos eran factores de riesgo independientes para CSP. La novedad de nuestro artículo es que nuestro estudio fue el más grande realizado hasta la fecha en el que se encontró que la historia de aborto inducido después del CS era un factor de riesgo independiente para el CS. Los embarazos múltiples pueden resultar en múltiples abortos inducidos, que lesionan el endometrio o la capa muscular del útero, especialmente cuando se realizan múltiples abortos inducidos después del CS, lo que aumenta el daño a la integridad de la pared uterina anterior. Luo et al.12 también informaron que los intervalos cortos entre el presente y el último embarazo se correlacionaron con un mayor riesgo de CSP. Qian et al.14se encontró que una EC previa en un hospital es probablemente un factor de riesgo para la CSP repetida. De acuerdo con sus resultados, se encontró que un intervalo entre el embarazo actual y el último CS de menos de 5 años, especialmente menos de 2 años, y un antecedente de CS realizado en un hospital rural fueron factores de riesgo independientes para el CS. En nuestro estudio, el intervalo más corto entre el embarazo actual y el último SC fue de 4 meses. Se realizó una histerectomía en esta mujer debido a la implantación placentaria severa, que llevó a la ruptura uterina y sangrado masivo. En China, los recursos médicos en los hospitales rurales y los hospitales urbanos son muy diferentes, y los hospitales urbanos están mejor equipados y tienen ginecólogos más calificados que los hospitales rurales.15, 16 Los equipos avanzados,los ginecólogos experimentados y las excelentes técnicas de sutura son perjudiciales para la cicatrización de heridas, 14, 17, lo que puede ser una posible explicación de por qué un historial de CS realizado en un hospital comunitario rural fue un factor de riesgo independiente para el CSP. Sin embargo, es probable que el resultado sólo se aplique a los países en desarrollo.

En los últimos años, algunos estudiosos han propuesto la teoría de los defectos de incisión uterina, que también se denominan defectos de cicatriz por cesárea. Un mecanismo posible es que el CS en sí mismo causa lesión endometrial, los bordes de la incisión del útero están desalineados o la incisión está infectada, todo lo cual puede contribuir a una mala cicatrización de la herida, formando así defectos de cicatriz por cesárea en la pared anterior del segmento uterino inferior. El óvulo fertilizado puede implantarse fácilmente aquí; si el estroma endometrial no decide lo suficiente o no puede decidirse, las células trofoblásticas de un embarazo invadirán el miometrio directamente, a pesar de la pared uterina.7, 15 Defectos de cicatrices por cesárea han demostrado estar asociados con varios problemas ginecológicos y obstétricos, como ruptura uterina y CSP ectópico.6, 18 Ha habido un gran número de informes sobre los factores de riesgo para la curación incompleta de la incisión uterina después de la CS.8, 17,19-22 Consistente con muchos informes en la literatura, 8, 9, 22 Chen et al.17después de la EC, más pacientes en el grupo de defectos de cicatriz post-cesárea (PCSD) tuvieron retroposición del útero. Nuestro estudio también encontró que la retroposición del útero era un factor de riesgo independiente de CSP. Un posible mecanismo es que el segmento en el útero retroflexo puede soportar una mayor tensión mecánica, lo que reduce la perfusión de sangre y la oxigenación en el sitio de la incisión por cesárea. En nuestro estudio, clasificamos las indicaciones para el CS en dos categorías: CS electiva y cesárea postlaboral, en la que el CS se realiza después del parto. La desproporción cefalopélvica, el sufrimiento fetal y el estancamiento del trabajo de parto son las principales indicaciones para el CS postlaboral, mientras que la presentación de nalgas, los factores no médicos, el líquido amniótico anormal y las complicaciones del embarazo son las indicaciones más comunes para el CS electivo. Shi et al.11se sugirió que si la cesárea electiva siempre se realiza antes de la primera etapa del parto y en un segmento uterino inferior no desarrollado, el sitio de la incisión por cesárea podría ser impreciso, lo que afectaría la cicatrización de la herida. Chen et al.17mostró que el CS electivo también era un factor de riesgo para los PCSD. Sin embargo, Osser et al.9 informaron que la realización de CS durante el parto avanzado se asoció con un mayor riesgo de curación incompleta de la incisión uterina. Las PCSD en los casos de SC realizados durante la segunda etapa del trabajo de parto pueden ser el resultado de una incisión realizada a través del tejido cervical, ya que durante el proceso fisiológico de borrado cervical, el cuello uterino se incorpora al segmento uterino inferior.19 Por lo tanto, si es necesario un CS, sería mejor realizar CS durante la primera etapa del trabajo de parto en lugar de durante la segunda etapa del trabajo de parto. Sin embargo, encontramos que solo hubo significación estadística en el análisis univariado de nuestro estudio. Una historia de múltiples procedimientos de CS se asoció significativamente con defectos de cicatriz por cesárea, según lo informado por muchos otros estudiosos.8, 9, 22-25 La posible razón puede ser que una cicatriz de CS preexistente puede influir negativamente en la curación de una nueva incisión uterina debido a la disminución de la perfusión vascular y la oxigenación en el tejido cicatricial.26, 27 Antila-Langsjo et al.23 encontraron que la diabetes mellitus gestacional (DMG) aumentaba el riesgo de curación incompleta de la incisión uterina y sugirieron que la diabetes afecta la curación de la incisión; por lo tanto, este efecto negativo también puede ser cierto para la DMG. Sin embargo, solo identificamos unos pocos pacientes con DMG en el grupo de CSP; por lo tanto, no incluimos este factor en nuestro estudio. Otros estudiosos han encontrado que la infección, la anemia postoperatoria y el cierre uterino de una sola capa podrían contribuir a la aparición de defectos de cicatriz por cesárea.17, 23, 28 Desafortunadamente, fuimos notables en recopilar esta información. Además, Hayakawa et al.25 encontraron que los embarazos múltiples también aumentaron el riesgo de defectos de cicatriz por cesárea. De acuerdo con la literatura anterior y nuestros resultados, creemos que hay similitudes entre los factores de riesgo para la curación incompleta de defectos de cicatriz por cesárea y los factores de riesgo para CSP. La teoría de un defecto de incisión uterina puede ser razonable, pero nuestro informe carecía de evidencia directa de este fenómeno; no pudimos recopilar datos sobre si las mujeres con CSP tenían defectos de cicatriz por cesárea después de sus procedimientos previos de CSP. Además, elegimos pacientes con embarazo a término como grupo de control, y se excluyeron involuntariamente los casos de aborto espontáneo e interrupción inducida en edad gestacional temprana. La única razón es que debido a que nuestro hospital en China pertenece al hospital de tercera clase a y el objeto de investigación de este estudio son los pacientes hospitalizados, el aborto espontáneo normal temprano o la interrupción del embarazo inducida se trató en otros hospitales básicos o ambulatorios. En general, los pacientes transferidos a nuestro hospital tienen más probabilidades de ser sospechosos de CSP en el departamento ambulatorio, o los pacientes con tratamiento ciego diagnosticados erróneamente como embarazo intrauterino temprano normal en hospitales primarios. Sin embargo, tales opciones podrían causar diferencias de edad materna, gravedad, paridad, tiempos de CS previos y tiempos de aborto inducido y otros factores entre dos grupos. Como se mencionó anteriormente, la edad materna puede afectar la tasa de abortos espontáneos y la tasa de SC. Por lo tanto, estos factores de riesgo que indicamos en este estudio pueden ser solo confusos debido a nuestra elección de control. Desafortunadamente, no podemos estimar con precisión el efecto de tales opciones de control en cada factor de riesgo que estudiamos ahora, que es donde debemos mejorar. Por lo tanto, es necesario realizar un estudio prospectivo en el futuro.

En conclusión, el CSP es un producto del CS y está asociado a múltiples factores. Una vez diagnosticada, la interrupción temprana del embarazo es extremadamente importante para evitar complicaciones graves. Las mujeres en edad fértil deben tener embarazos planificados, evitar abortos múltiples, especialmente abortos inducidos múltiples después del CS, evitar intervalos cortos entre el actual y el último CS y no someterse a CS sin indicaciones médicas. Se necesita más investigación para evaluar la relación entre los defectos de la cicatriz por cesárea y el CSP. La detección de defectos de cicatriz por cesárea puede ser útil para identificar a las mujeres en riesgo de CSP en el futuro.

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