Bioabsorberbare Stenter-Hvor Er Vi Nu?

det perfekte menneskelige proteseimplantat er et, der let sættes i, gør sit job og forsvinder derefter uden restvirkninger. Det ville være ideelt til en koronar eller anden vaskulær stent. Når jeg tænker på bioabsorberbare stenter, er dette det billede, der kommer til at tænke på. Desværre har virkeligheden en måde at forstyrre vores drømme på. I tilfælde af bioabsorberbare vaskulære stenter (BVS), der erstatter metalstenter, har vi stadig en vej at gå, før det bliver den ideelle ‘forsvindende’ stent, et forslag, der er videnskabeligt uimodståeligt. For eksempel, hvis BVS absorberes i karvæggen i løbet af det næste år, ville vi forvente en række store ting: at fartøjet kan genoptage nogle eller det meste af sin normale funktion. Der ville ikke være behov for dobbelt blodplademedicin, ombygning af fartøjet ville ikke blive hæmmet af et metalbur, og normal vasomotion kunne gendannes. Uden metal tilbage i fartøjet, skulle tiden komme til en bypass-operation, ville der ikke være nogen indblanding i bypass-transplantatimplantatet.

ud over de videnskabelige fordele kan der være nogle betydelige psykologiske fordele. Ingen ønsker en metalstent (eller nogen metalprotese) permanent tilbage i deres krop. Bare gå gennem lufthavnen metaldetektor og stille det spørgsmål igen. Løftet om en bioabsorberbar stent til behandling af obstruktiv koronararteriesygdom (CAD) og derefter forsvinde, mens den er enormt tiltalende, er endnu ikke opfyldt. Lad os se, hvor vi er nu.

historie af bioabsorberbare stenter

for kort gennemgang af stenthistorie skal du huske, at de første metalliske stenter var tilgængelige i 1988 og oprindeligt var indiceret til kun at behandle dissektioner og pludselig karlukning. De krævede intens antikoagulation med coumadin. Vi lærte, at fuld stentstiverudvidelse og karvæg-apposition (ved intravaskulær ultralydsdokumentation) gjorde coumadin unødvendig og tillod brugen af dobbelt blodpladebehandling (aspirin og ticlopidin, nu clopidogrel). Første generation af metalstenter havde tykke stivere og begrænset fleksibilitet. Restenose blev reduceret til 20-30%, ned fra de 50%, der blev noteret med almindelig gammel ballonangioplastik. Over tid, anden-og tredje generation metal stent design yderligere reduceret restenose. I midten af 1990 ‘ erne bragte medikamenteluterende metalliske stenter restenose ind i de enkelte cifre, dvs. <10%.

ulempen ved metalliske stenter

på trods af de store fordele ved stentrelaterede reduktioner i restenose havde metalstenter også deres ulempe. Metalstenter er forbundet med akut og sen trombose, behov for langvarig dobbelt blodpladebehandling og varig påvirkning af et metal stillads i arterien, der forstyrrer tilstrækkelig computertomografi (CT) eller magnetisk resonansafbildning (MRI), vaskulær ombygning og koronar vasomotion (inklusive endotelfunktion). Omfattende stenting gør også fremtidige koronararterie bypass graft (CABG) procedurer vanskelige, hvis ikke umulige.

fremkomst af bioabsorberbare stenter

i det sidste årti har de første erfaringer med forskellige typer bioabsorberbare stenter til erstatning af metalstenter været under intens undersøgelse. Man håber, at den bioabsorberbare stent ville undgå eller overvinde de ovennævnte ulemper ved metal i arterien. Bioabsorberbare stenter ville undgå tab af (og måske gendanne) normal vasomotion (evne til at indsnævre og slappe af), forbedre vedvarende unormal endotelfunktion og tillade ombygning af kar ikke mulig i det metalliske stentbur. Yderligere fordele inkluderer en prøveløsladelse fra sidegren stent fængsel, da stentstiverne absorberer over tid.

egenskaber og egenskaber ved fire bioabsorberbare stenttyper er opsummeret i tabel 1. Kliniske egenskaber er opsummeret i tabel 2.

de seneste resultater af absorber-undersøgelsen

Positive langtidsdata fra to-trins absorber-forsøget ved hjælp af Abbott Laboratories’ lægemiddel-eluerende vaskulære stillads (Absorber Karrus Bioresorbable Vascular Scaffold) blev præsenteret på American Heart Association-mødet i November 2011 af Rotterdam-gruppen. Absorber BVS er fremstillet af poly-L-lactid og belagt med everolimus. Det har unikke udfordringer. For eksempel har den tykkere stentstivere med mindre tolerance for overekspansion end metalstenter, og dens absorptionshastighed varierer.

efter fem år var der hos de 30 patienter, der fik Absorber BVS, ingen rapporter om hjertedød, stenttrombose eller iskæmi-drevet mållæsion revaskularisering. Mace-frekvensen (major adverse cardiac event) efter fem år var 3,4 procent uden nye hændelser rapporteret mellem seks måneder og fem år.

i fase 2-delen af forsøget, der undersøgte mekanismer for bioresorption hos 44 patienter, var MACE-frekvensen 7%. Ved hjælp af angiografi var det sene tab af lumen kun 0,27 mm, hvilket betyder minimal endotelproliferation. Interessant nok viste test af vasomotorisk funktion efter to år tegn på, at den vendte tilbage (indsnævring eller udvidelse af karret). Tilbagelevering af vasomotion indikerer, at karene ikke var tæt begrænset, som det er tilfældet med et permanent metallisk implantat.

efter en årrække viser Absorber BVS, en fuldt bioabsorberbar everolimus-eluerende stent, meget løfte og er længst i klinisk udvikling. I betragtning af forsinkelsen i tiden til resorb og patientens fortsatte behov for dobbelt blodpladebehandling indtil fuld endotelisering varierer ekspertudtalelsen om, hvor ofte disse stenter vil blive brugt. Er omkostningerne værd at drage fordel i betragtning af ulemperne ved fremstillingen og det faktum, at disse stenter har tykkere stivere end nuværende stenter på markedet? Er 3 eller 4 år før absorption (den nuværende estimering for den generelle klasse af bioabsorberbare stenter) for lang? Skal stenterne bruges til sårbare arterier, der endnu ikke er væsentligt indsnævret, med det formål at gøre et usundt kar sundt igen? Nogle interventionister hævder, at implantering af bioabsorberbare stenter kun vil være nødvendig hos et mindretal af patienterne. Dr. Renu Virmani (Cvpath Institute, Gaithersburg, MD) mener, at der sandsynligvis vil være 10% til 20% af befolkningen, hvor sådanne stenter ikke fungerer, sandsynligvis hos dem med alvorlige mængder læsionsforkalkning. Absorberen med sine tykke stentstivere opløses fuldt ud på cirka to år. Men efter to år har selv bare metalstenter helet, og fordelene ved at bruge sådanne stenter bliver mindre tydelige.

på den anden side føler andre efterforskere, at hvis stilladset nedbrydes og ikke længere er i arterien, vil der ikke være nogen stimulus til at forårsage betændelse, menes at være forbundet med sen læsionsprogression og sen stenttrombose. Desværre rapporteres det, at nye og næste generations bioabsorberbare stentdesign sandsynligvis vil tage 3 eller 4 år at forsvinde uden yderligere reduktion af restenose (<4% efter et år).

bundlinjen

fordelene ved en bioabsorberbar stent er tydelige, og hvis de fleste eller alle disse funktioner kommer til at ske, vil den bioabsorberbare stent erstatte bare-metal og lægemiddel-eluerende stenter over tid. Det ser imidlertid ud til, at den nuværende forskning, både klinisk og mekanisk, sætter den bioabsorberbare stent 4 til 5 år væk fra Tilgængelighed i United States cath labs. Indtil da bliver vi bare nødt til at fortsætte vores superlative job med lægemiddeleluerende stenter, IVU ‘ er og fraktioneret strømningsreserve som de bedste stentbeslutninger for vores patienter.

Dr. Kern rapporterer, at han er taler for Volcano Therapeutics og St. Jude Medical, og er konsulent for Merit Medical.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.